Dział Współpracy Międzynarodowej UJ
ul. Czapskich 4,  31-110 Kraków
	Kraków, dnia           

ZGŁOSZENIE DOKTORANTA NA WYMIANĘ BILATERALNĄ 

1.	     
	
	 (imię i nazwisko, stopień naukowy, tytuł naukowy/zawodowy)	
2.

	Rok studiów doktoranckich:      
 	
3.	Jednostka UJ (wydział/instytut/katedra):     

4.	Kontakt:	     	     	     	
		(tel. służbowy)	(tel. komórkowy)	(adres elektroniczny)	
5.	Nazwa uniwersytetu, do którego kandydat się wybiera: 
     

6.	Imię, nazwisko, stopień, tytuł naukowy/zawodowy partnera zagranicznego:
     

7.	Proponowany termin pobytu:      
	Liczba dni:      
	
8.	 Cel wyjazdu: 
     

	
9.	Podpis kandydata na wyjazd: 	

Liczbę dni wyjazdu przelicza się na osobodni. Koszt jednego osobodnia wynosi obecnie 200 zł. Zadeklarowane środki tworzą pulę na pokrycie kosztów pobytu gości zagranicznych z wymiany bilateralnej na UJ. Nota obciążeniowa za zrealizowany wyjazd pracownika/doktoranta do uczelni partnerskiej zostanie wysłana do jednostki deklarującej środki pod koniec grudnia.

Wyrażam zgodę na ww. wyjazd	Deklaruję zarezerwowanie środków z puli dydaktycznej zgodnych z liczbą wnioskowanych dni	

   -------------------------------------------------------------------
(podpis dziekana wydziału)	

--------------------------------------------------------------------------------------
(podpis prorektora UJ ds. dydaktyki)